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申请人： 地址： 邮编： 电话： 申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织) 伤亡人： 身份证： 地址： 邮编： 电话： 用人单位： 法定代表人/负责人： 地址： 邮编： 电话： 事故发生、职业病诊断时间： 年 月 日 诊断机构及伤害程度、职业病名称： 事故
申请人： 地址： 邮编： 电话： 申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织) 伤亡人： 身份证： 地址： 邮编： 电话： ： 法定代表人/负责人： 地址： 邮编： 电话： 事故发生、诊断时间： 年 月 日 诊断机构及伤害程度、职业病名称： 事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)： 申请人(签字或盖章)： 年 月 日 (责任编辑：admin) |