笔者认为，医疗事故固然是引起医疗纠纷和医疗损害赔偿的一种原因，但绝非唯一的原因。患者对许多并不构成医疗事故的医疗行为引起的损害均可以提起损害赔偿诉讼。最高人民法院的《案由规定》，使得当事人的诉因选择受到了限制，致使当事人因医疗行为引起的损害纠纷未能得到完整的救济和保护，根本原因还是立法对医疗纠纷自身性质认定中的不足。

　　2．最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）与《案由规定》的相关规定限制了当事人诉因选择的行使。最高人民法院颁布的《案由规定》将医疗纠纷分为两类：医疗合同纠纷与医疗侵权纠纷。而在医疗侵权纠纷中仅仅规定了“医疗事故损害赔偿纠纷”；那么，这是否意味着在医疗侵权纠纷中只能以医疗事故损害赔偿为案由提起诉讼，该《案由规定》并未对此加以解释。以《案由规定》为依据所颁布的《通知》中明确将医疗纠纷的法律适用分为两种：即医疗事故损害赔偿纠纷适用《医疗事故损害赔偿条例》，而非医疗事故损害赔偿适用《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）的相关规定。可见，两者在对医疗纠纷的分类上是存在冲突的：既然非医疗事故损害纠纷都不能作为案由成立，那么其就不应该成为人民法院审理的范围，而按照《通知》的规定又有其适用的法律，也就是说可以成为法院的审理范围，显然这样的规定是矛盾的；同时，这也违背了根据诉因确定法院的审理范围的基本规则，也就是说违反了“不告不理”原则。此外，根据该《通知》，医疗纠纷审理将适用不同法律。但按照《民法通则》规定，非医疗事故损害纠纷的赔偿采用客观标准说，即有损害就产生赔偿请求权，在实践中更容易操作，只要行为人的过错造成他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度；相反由于医疗事故限定了严格的构成要件，使得当事人通过选择该诉因救济权利、获得赔偿的道路举步维艰，诉讼成本消耗过多，而所得赔偿较少。所以我们发现，两个规定上的不一致，使得当事人诉因选择受到了或多或少的限制。

　　二、当事人诉因的选择与医疗纠纷中泰由确定间的应然状态

　　在民事诉讼中，案由贯穿诉讼活动的始终。从原告起诉、法院开庭审理直至作出裁判，都需要明确的案由。作为民事纠纷的医疗纠纷在诉讼过程中，也是离不开案由的确定。案由是在民事诉讼案件中人民法院根据当事人的主张认定，对诉讼中争议的主要实体法律关系定性，它是人民法院依职权对案件的命名。案由直接反映了当事人的诉讼目的和各类民事案件的性质，是法院确定主管、管辖、决定诉讼费用如何收取和选择用何种审判程序的重要依据；同时，它对既判力的范围也有决定作用。可见案由的确定与当事人的实体权利、程序权利密切联系，将对当事人的“利益”产生重要影响。在人民法院确定案由时，必须尊重当事人提起诉讼的理由，即诉因，并且应当将当事人向法院提起诉讼请求的诉因作为案由确立的前提和依据。这是因为起诉时当事人对与自身有关的民事法律关系都有自身的认识，正是基于这种认识而确定了对受损权利救济的范围、种类等，并据此行使自己的实体和程序性权利。按照“不告不理”原则，只有对当事人提起请求保护的事项、范围，人民法院才享有审查权和居中裁判权。诉因在诉讼中的主要作用表现在以下两个方面：一方面，诉因是法院确定审判的对象，亦即诉因告知了法院的审判范围；另一方面，诉因也告知被告行使防御机和防御范围。诉因制度将原告诉状写明的事实作为一种假定，明确诉状中的诉因即是当事人双方的攻防焦点。人民法院在确定案由时，应当充分尊重当事人的诉因选择，严格遵循“不告不理”的原则。在医疗纠纷中，无论是侵权之诉，还是违约之诉，又或者，认为存在侵权之诉与违约之诉的竞合，都无一例外地将医疗纠纷引起的责任界定为民事责任；因此，对于医疗纠纷中的当事人诉因的选择与人民法院案由的确定都应该遵循民事诉讼中的相关原则和规定。医疗行为引起的医疗纠纷是多种多样的。纠纷发生的损害，按照“有损害有救济”原则，必须提供当事人有救济的权利，即提起诉讼请求损害赔偿的权利。也就是说，立法中应该明文规定发生了医疗纠纷的损害，当事人就能找到纠纷的救济途径。笔者认为，医疗纠纷中，理性的模式应该是对医疗行为产生的纠纷进行科学分类，并对每种分类都应该提供相应的救济途径，并赋予当事人在医疗纠纷损害发生时享有对各类损害的请求权。

　　三、诉因选择有案由确定不统一之原因

　　在医疗纠纷的实践中，当事人的诉因选择与人民法院的案由确定之间不统一必然加重审判负担，不利于当事人权利的保护，也不利于医患和谐关系的产生。笔者认为，其主要由以下三方面原因造成：

　　（一）当事人选择诉因上的利导性

　　诉因不同结果不同，是指只有当事人起诉的原因与其诉讼请求具有法律意义上的因果关系时，其主张才会获得法院的支持。一是由于医疗纠纷的技术性。专业性，以及当事人法律知识欠缺或是表达能力的限制，使得当事人在医疗纠纷所引起的纠纷选择诉因不恰当。有时甚至出现诉讼理由与诉讼请求不和谐、矛盾，致使案件审理朝不利于自己的方向发展，造成可得利益减少，甚至最终导致败诉。比如，当事人自认为是责任竞合，择其一进行诉讼，但经过审理，当事人主张的法律关系性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致，人民法院已告知当事人可以变更诉讼请求。当事人仍然坚持其诉请，最终导致败诉，则是完全不当的诉因。二是作为民事主体的当事人往往希望追求自身利益的最大化，在诉讼中就表现为择其有利者，在诉讼的选择中也不例外。《通知》在法律适用上的不同规定为当事人在发生医疗纠纷后选择对其有利或者说最能获得高额赔偿的民事法律关系进行索赔提供了立法依据。从立法实践中看，由于《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的赔偿额度较低，当事人便会积极选择适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行索赔。这种诉因选择上的利导性使得实践中案由的确定与当事人诉因的选择呈现差异。

　　（二）医患关系性质上的多元化导致了当事人诉因选择上的多样化

　　对医疗纠纷究竟是侵权之诉，还是违约之诉，或者存在侵权之诉与违约之诉的竞合，长期以来人们都有不同认识。一种观点认为，目前我国绝大多数医疗机构仍是“一定福利政策”的载体，属公益性机构，医疗机构及其工作人员的职责职权不是当事人约定的结果，而是建立在法律或有关规章的基础上且不得约定免除，并且医患双方的地位并不对等，相互之间关系的建立不是通过“协商”而是基于“信赖”；所以，医疗机构与患者之间并不存在合同关系。医务人员过失造成患者损害，应视为侵权行为，负侵权损害赔偿责任。另一种观点认为，患者付费求医，医院收费接诊，相互之间因意思表示一致而形成医疗服务合同关系。如果医疗机构及其工作人员在履行合同过程中未尽到一个勤勉谨慎的同业者应尽到的注意义务，造成对患者的损害，当属违约行为，应负违约损害赔偿责任。

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