笔者认为，医疗纠纷是医患双方围绕医疗活动产生的争议，而医疗活动本身就是医疗机构提供医疗服务的过程；因此，正常状态下的医患关系应当是一种契约关系，即医疗服务合同关系。在医疗活动发生损害的情况下，患者或其亲属可以以医疗机构及其工作人员违反法定义务或约定义务为由追究其违约责任。需注意的是，医患之间形成的这种合同关系并不同于普通的商业合同关系，这是因为医疗所具有的特殊性决定了医患双方不可能绝对地贯彻平等、协商的原则（这也是医疗机构对危重病患者负有强制性缔约义务的一个重要原因），也不可能将服务的内容尤其是诊疗所要达到的效果约定得非常明确（即医疗机构只能在现有医疗水平下尽最大努力来进行诊疗活动而无法确保疾病必定能够被治愈）。当医疗机构及其工作人员的医疗活动损害了患者的人身财产权且对损害的发生存在过错时，也会构成侵权，患者或其亲属可以要求医疗机构承担侵权责任。因此，笔者认为，在界定医疗纠纷案件的性质时，应首先归结为合同关系（契约关系），如医疗机构因过错造成医疗损害之事实，在法律上就构成了违约责任与侵权责任的竞合。正是因为医疗活动的复杂性和多样性，决定了在医疗纠纷中违约责任与侵权责任并行不悖。根据《合同法》第122条规定，当存在两种责任竞合时，当事人可择一诉之。医疗纠纷中责任的竞合赋予了当事人损害赔偿的诉因选择，当事人可以根据自身情况来选择适用责任制度，救济其民事权利。对患方选择一个请求提起诉讼后遭到败诉，又以另一个请求为由再提起诉讼的情况，《合同法》第122条的规定并不明确。根据民事诉讼“一事不再理”原则，同一法律事实因多种关系的交叉而产生数个具有同一目的的诉讼，在选择了一种诉讼时，其他竞合的诉讼就当消灭，即采取限制党合理论。因此，患方一经选择确定一个诉求提起诉讼后，就不得因为败诉再以另一个诉求提起诉讼，这样也有利于平衡当事人利益和节约司法资源。

　　（三）相关规定存在的缺陷

　　最高人民法院颁布的《案由规定》存在逻辑上、法理上的矛盾。将“医疗事故”作为定语冠于“损害赔偿纠纷之前”，其含义就是限制了当事人，即要求当事人在提起诉讼之前须先取得鉴定结论。但是《民事诉讼法》第63条规定，鉴定结论是法定证据之一，这就出现了矛盾。由于人民法院审理医疗纠纷的一个重点就是要确认医疗机构的医疗行为是否存在过错，但由于医疗行为的技术性特征，导致通常需要委托鉴定机构进行医疗过错鉴定。如果按照《案由规定》规定，人民法院在医疗行为侵权纠纷中的案由只能确定为医疗事故损害赔偿纠纷。这就意味着，当事人提出诉讼请求时，在诉状的诉讼理由中就必须提供医疗事故存在的各种鉴定。此时，将作为证据的过错鉴定、因果关系鉴定提前到起诉阶段的诉讼理由中提出，无疑提高了当事人诉因选择的标准，因此，“医疗事故损害赔偿纠纷”这一案由显然存在逻辑上的矛盾。这样的规定实质上也是与法理不相容的。公民在认为自己的合法权益受到侵犯或有纠纷需要解决时，享有诉诸于公正、理性的司法权求得救济和纠纷解决的权利，这就是所谓的诉讼权。诉讼权属于基本人权的一种，诉讼权也是对人的尊严和价值的保障。如果缺少诉讼权、漠视诉讼权，那公民所享有的生命权、健康权、所有权及隐私权等基本权利均可能失去保障。诉讼权有着不可转让、不可剥夺以及稳定、永久的内在属性。不仅如此，从人权的角度理解诉讼权，任何人都可以自主决定是否提起诉讼；只要当事人行使诉讼权，诉讼就应发生；只要当事人提起诉讼，法院就应当受理且对当事人的诉讼请求必须作出裁判。当事人在行使诉讼权时，必然会通过提出具体的诉讼请求来实现，而其诉讼请求的提出，又是基于一定的诉因而提起；因此，诉讼请求及诉因乃是诉讼权所派生出来的子权利。所不同的是诉讼请求是当事人所行使的具体的实体上的权利，而诉因的确认乃是当事人所享有的程序上的权利。从诉讼权的角度而言，作为程序上权利的诉因确认具有由当事人自主选择决定的特性。在医患纠纷之中，当事人有权选择其究竟是依据合同还是依据侵权行为提起诉讼；在侵权纠纷中，也有权根据其自身利益的选择决定是依据医疗事故来要求医院进行赔偿，还是依据医疗过错行为、医疗过失行为进行赔偿。而按照最高法院《通知》的精神，惠方起诉医院要求赔偿的，只能按照《条例》或者《民法通则》中关于赔偿的规定进行处理。综上，最高法院的规定已经实际上剥夺了医疗纠纷中当事人除侵权行为以外的案由进行诉讼的权利。笔者认为，这种限制与约束是与民事诉讼法的“利益保障”目的相悖的。民事诉讼的目的是使得民事主体不仅可以请求法院保护其实体权利，更重要的是强调了当事人主动积极参与诉讼，以自己的行为对裁决的形成施加实质性影响；在对法院的权力进行制约、监督的同时，更加充分地将自己的主张、要求展现出来，从而以个人的身份将现实中隐藏的普遍要求反馈到程序中来；最终实现以自己的行为营造自己居于其中的社会空间。限制和约束当事人的诉因选择实质上就是对以利益保障为目的的民事诉讼价值的否定。

　　四、分析与思考

　　（一）实践中存在的医疗纠纷案由的分析

　　其一，实践中，存在着对以“医疗过失赔偿”作为案由的观点，笔者认为，并不是所有的医疗过失行为都要赔偿。只有当医疗过失行为造成患者人身和精神损害时医疗机构才可能承担损害赔偿责任，不然就会给滥诉、缠诉的当事人提供便利，使他们误以为医疗机构及其工作人员稍有过失就可请求赔偿，例如对医务人员工作态度不满意也可要求赔偿。其二，法院也不宜以“人身损害赔偿”为案由，因为人身损害赔偿的范围非常宽泛和笼统，包括了道路交通事故、工伤事故、旅客运输损害赔偿、校园伤害赔偿等各种案件类型，以此为案由不能准确反映医疗纠纷的特点和实质，也不利于对案件的准确统计。医疗损害赔偿必须发生在医疗活动中，且行为主体只能是医疗机构及其工作人员；因此，更不能将医疗活动和医患关系之外的争议确定为医疗损害赔偿纠纷。

　　患方分别以医疗事故和医疗过错两种不同的诉因提起诉讼，法院是否应对案由加以区分，如何处理？这一情况在司法实践中相当普遍且认识模糊，争议非常大。一种意见认为，法院的审判受诉和诉的要素约束，其运作不能随意背离或超越诉的范围，尤其不得逾越或脱离原告的请求范围作出判决；因此应当根据当事人提出的不同诉请分别确定案由，这也体现和维护了当事人的意思自治。另一种意见认为，医疗侵权纠纷作为民事权益争议的一种，与其他普通侵权案件并没有本质差异，无论是以医疗事故为由还是以医疗过错为由，医患双方以及人民法院都是将“过错”看作是案件的重要特征。因此在处理时可以不考虑当事人诉请中所用词语的准确程度，也不应以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，而应当统一适用《民法通则》处理。对患方以医疗过错提起的诉讼的处理问题，第一种意见中又有两种看法：一部分人又认为，当医疗过错行为导致发生医疗事故时，法院应按医疗事故赔偿案件处理，适用《条例》有关规定；如不构成医疗事故，就按一般侵权赔偿案件处理，适用民法通则有关规定。另一部分人则不主张区别处理，认为上述观点实际上仍旧变更或替换了当事人的诉请，干涉了当事人在启动、推进和终结程序上的决定权。

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