【 】遗赠人：

　　抚养人：

　　XX因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某部任连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄XX照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请村长向XX，村调解委员会主任XX作证，请XX县法律顾问处律师XX代书，双方承诺履行以下协议：

　　一、XX愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物(计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件)全部赠给XX。XX在XX去世后即受领上述全部财产。

　　二、XX保证继续悉心照顾XX，让老人安度晚年。至XX去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康XX的生活水平保持全村平均水平以上。XX的饮食起居的一切照顾由XX承担。XX去世后由XX负责送终安葬。

　　三、本协议自签订之日起生效。

　　本协议一式三份，XX、XX各执一份，村长XX保存一份。

　　立遗嘱抚养协议人：XX(签字盖章)

　　抚 养 人 ：XX(签字盖章)

　　证明人：XX(签字盖章)

　　XX(签字盖章)

　　20XX年X月X日

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