2009年08月26日 作者：张宝伟来源：医师报【大 中 小】

对于手术后的效果，如果医院没有实现术前给患者承诺的治疗效果，要承担违约赔偿责任。医生应把握给患者信心和医学实际情况之间的平衡，避免造成此类违约型医疗纠纷的发生。

关键字：违约行为 术前承诺 医患纠纷

案件回放

患者周某因腰疼到甲医院治病，甲医院经B超和X线造影检查诊断周某右肾内有三颗结石且结石较大，需行手术治疗。为打消周某及其家人的顾虑，甲医院在手术前承诺：“保证一次手术全部取出结石，且手术刀口不超过10厘米。”十天后，医院给周某实施手术，手术进展不顺利，最终只取出一颗结石，医院在术后也未将手术结果告知周某，而手术刀口也由术前承诺的10厘米扩大到30厘米。

术后周某回家休养，仍觉腰痛，周某以为是术后的正常反应，但疼痛一直未缓解且加剧难忍，周某只好再次来到甲医院诊治，甲医院此时才向周某告知其肾内还有两颗结石没有取出。

周某认为医院承诺的手术效果没有达到，自己还要承担后续治疗的经济损失，于是要求甲医院赔偿。甲医院认为，给周某所做手术符合诊疗常规，手术切口扩大完全是由术中出现的特殊情况决定的，且患者的结石并非医院的行为造成的，不同意赔偿。周某遂将医院告上法庭，要求甲医院赔偿其医疗费、误工费等各项费用。

法院审理认为：甲医院对手术评估不足，未将患者全部结石取出，且手术刀口超过了10厘米，构成违约，应承担赔偿责任。据此，法院判决甲医院赔偿周某医疗费、误工费等费用。

律师点评

对于本案例，大家可能会有这样的疑问：无论医疗技术怎么发展，总会有无法治愈的疾病，一旦手术失败，医院均要承担责任，医院发展的路在哪里？医生怎么办？

为了正确处理本案及与本案类似的案件，我们首先需要明白两个法律概念，即负担行为与处分行为。负担行为又可称之债权、债务行为，指以发生债权债务法律关系为目的法律行为。它的特点是一旦负担行为成立有效，债务人负有给付的义务，而债权人有基于合同或法律保护对债务人的请求权。处分行为是直接使某种权利发生、变更或消灭的法律行为。

具体到本案，我们可以这么理解：如果是处分行为，行为人必须提供所承诺的结果，不能提供的，须承担违约责任，承揽就是典型的处分行为；而如果是负担行为，行为人只须给付行为，而无须提供成果，即使没有成果，行为人也不承担违约责任，医疗就是典型的负担行为。再通俗一点说，病人到医院接受诊治，法律无法也没有要求医院必须把病人治愈，只可能要求医院提供诊治行为，不能要求医院提供的诊疗行为必然带来什么样的后果，只要医院没有违反医疗法律法规，医院就没有过错，不承担任何责任，相反还可以要求病人承担医疗费用。

但是，如果医院向病人作出承诺，医院就必须信守承诺，如果没有完成，就属于违反承诺的违约行为。本案中，相比看医疗事故纠纷案例。如果甲医院没有向周某承诺“保证一次手术全部取出结石，而且手术刀口不超过十厘米”。手术只要符合诊疗常规，那么即使失败，甲医院也无须赔偿，但是甲医院既然作出了承诺，患者也会按照医院给的能达到的手术结果来要求医院，甲医院就必须按照承诺的内容来履行。

根据《中华人民共和国合同法》第107条的规定，违约后应当承担的法律责任，包括继续履行、采取补救措施或者赔偿损失这三种救济手段。对于这类案件，要求甲医院承担违约责任的权利在周某，即守约方手中，周某可以选择以对自己最有利的方式来要求甲医院承担法律责任。本案中，周某选择要求甲医院赔偿其损失。根据《中华人民共和国合同法》第112条、第113条规定，甲医院应该承担周某因自身违约所造成的在订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的所有损失的赔偿责任。

从本案现有资料可以看出，患者从确诊到手术的实施经历了十天时间，手术前患者是否又做了相关检查不得而知。肾脏部位的结石随时有脱离原有位置的可能性，也有医院出现过前一天患者影像学显示肾结石位置，次日手术时发现结石已经脱离原有位置到输尿管中，而不得不在手术中临时扩大手术切口的情况。本案中医院在为患者进行手术时很可能出现上述情况。

本案中医院的最大问题在于没有对患者进行手术结果的告知，更重要的是医院没有实现术前给患者承诺的治疗效果，要承担违约带来的赔偿责任。

患者到医院看病，往往希望医生给出一个预期目标、能达到的治疗效果等与患者病情有关的肯定承诺。对于患者而言，医生的话都是“一诺千金”，如果医生给出一个良好的治疗前景，表现出对手术成功的极大把握，将大大增强患者战胜疾病的信心。但医学的特点、患者情况的多样性，决定了即使是一个领域的权威专家也不能完全保证治疗及手术能百分之百达到一个什么样的效果。解答患者疑问的时候，医生常举出和患者相似的例子，或国内外相同手术和本院手术的成功率来说明本次治疗或手术“可能”达到的效果。而患者往往把这种可能性理解为肯定能达到的最终目标，一旦有偏差就会对医生的治疗不满意，容易引发医疗纠纷。医生在今后的工作中要把握给患者信心和医学实际情况之间的平衡，避免给患者一个“空头支票”而造成此类医疗纠纷的发生。