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申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项
　　申请对申请人与被申请人之间的作医疗事故；

　　事实和理由
　　****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致
　　****县(区)卫生局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：***
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 **年**月**日

　　附：材料＿＿＿＿。

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