依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

9、残疾辅助器具费：××元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十六条：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

10、丧葬费/2=元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

11、被扶养人生活费：××元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

12、死亡赔偿金：××元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

13、车辆停运损失费：××元。

依据：《最高人民法院关于道路交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》：在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事故责任者应当予以赔偿。

《民法通则》第117条第3款：受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人应当赔偿损失。

14、直接财产损失赔偿费：××元。

依据：《民法通则》第106条：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。

15、精神损害赔偿金：××。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。

按××省惯例的最高限。

上述总计：××元。

（三）、经双方协商，由甲方承担上述费用的××%，计＿＿＿元；乙方承担上述费用的××%，计＿＿＿元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计××元（大写：）。

四、履行协议的方式、地点、期限：

（一）、以上损害赔偿金在本协议生效后5天内，在××交警大队的主持下向乙方一次性支付。

（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的××元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额××元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

（三）、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。

（四）、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

五、赔偿金的分配和使用

丙方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。丙方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

六、甲、乙双方的承诺：

（一）、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。

（二）、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

（三）、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，以后无论××方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何法律责任。

（四）、双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为。

七、违约责任

本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币××元。

八、其他事项：

（一）、本协议自协议各方签字盖章（按手印）之日起生效。

（二）、本协议共×页，一式×份，当事人各持×份，×交警队（人民调解委员会）一份存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签名盖章(手印)：

签约时间：＿＿年＿＿月＿＿日

乙方签名盖章(手印)：

签约时间：＿＿年＿＿月＿＿日

＿＿＿＿（人民调解委员会印）

丙方（调解员或交警签名）：

＿＿年＿＿月＿＿日