事情时刻：
　　年    月    日    时
　　事情所在：
　　 市 路当事人环境： 张三（行人）：姓名、性别、年数、住址、身份证、接洽方法 李四（驾驶员）：
　　事情颠末： 何年何月何日在何地因何缘故起因产生了何交通事情，造成了何效果（效果应只管描写具体）。两边各自包袱几多责任。（详情见 公交认字（200 ）第 号） 经调整协商，两边配合告竣如下协议： 因此次交通事情给行人造成丧失共计人民币几多，由李四于何时前一次性抵偿张三。
　　当事人具名： 年 月 日
　　相干法律常识：
　　交通事情调整书的效力《阶梯交通安详法》第七十四条划定：“对交通事情侵害抵偿的争议，当事人可以哀求公安构造交通解决部分调整，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安构造交通解决部分调整，当事人未告竣协议可能调整诗人效后不推行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”可见，由公安交管部分调整抵偿，不是办理交通事情侵害抵偿争议的必经措施，也不是诉讼的前置措施。调整协议不具有法律上的强制力，靠两边自觉推行，个中任何一方不推行或不完全推行，各方当事人均可向人民法院提告状讼。 同时，按照《民事诉讼法》第二百零七条和最高人民法院《关于合用；民事诉讼法；多少题目的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的划定，可以申请法院强制执行的法律文书包罗：产生法律效力的讯断、裁定、调整书、付出令以及仲裁裁决书、公证债权文书。而个中的调整书是指由人民法院建造的见效调整书，而不包罗公安交管部分的调整书。鉴于上述划定，若对方忏悔告状至人民法院，你可以将交通事情调整书作为证据提交给人民法院，由人民法院依法审讯。