肖某某劳动争议仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书
申请人：肖某某，男，××年××月××日出生，汉族，住××省××县××村××组。
被申请人：娄底市某某有限公司。
住所：娄底市某某街某某号。
法定代表人：杨某某，该公司董事长。
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人间的事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付给申请人一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、停工留薪期间工资等各项工伤待遇费用合计.6元（详见附后明细表）。
3、裁决被申请人支付给申请人2009 年2月至同年5月期间未签订书面劳动合同的双倍工资7500元。
4、裁决被申请人支付给申请人解除劳动关系的经济赔偿金1250 元。
5、裁决被申请人为申请人补缴各项法定社会保险。
事实与理由：
2009年2月初，申请人应聘到被申请人处从事机修工作，每月保底工资2500元，劳动合同短期化。工作期间被申请人既未主动与申请人签订书面的劳动合同，也没有为申请人缴纳任何法定的社会保险。17时45分许，申请人驾驶摩托车在下班的必经途中（新星北路与仙桥街T型交叉路口处）被肖某科驾驶的湘K-号五菱牌小型普通客车撞倒，致申请人身体多个部位严重受伤（1、左尺桡骨下端粉碎性骨折；2、左上臂广泛皮肤挫裂伤；3、颜面部多处挫裂伤；4、双肺创伤性湿肺并有积液）。伤后申请人在娄底市中心医院住院治疗64天共花掉医疗费.5元，而被申请人对申请人受伤一事不闻不问，至今未支付给申请人分文补偿费用。
，娄底市劳动和社会保障局作出娄劳社工认字[2010]第A532号工伤认定决定书，认定申请人在下班途中遭受机动车事故伤害为工伤，娄底市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤构成捌级伤残。
综上所述，申请人依照《工伤保险条例》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规特向贵委申请仲裁，请求贵委依法作出公正的裁决。
此致
娄底市劳动争议仲裁委员会
申请人：
年月日
附：按8级伤残计算申请人肖某某的工伤待遇费用明细表工伤待遇项目赔偿数额 1、一次性伤残补助金 2500元×10个月=元 2、一次性伤残就业补助金 2500元×10个月=元 3、一次性工伤医疗补助金 2500元×10个月=元 4、医疗费.5元 5、停工留薪期间工资 2500元×5个月=元 6、住院停工留薪期间护理费 1923.5元×3个月=5770.5元 7、住院伙食补助费 12元×64天×70﹪=537.6元 8、交通食宿费 1000元合计.6元
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