样式一

交通事故人身损害赔偿协议书

甲方：，性别，汉族，年月出生，住，身份证号码为，联系电话：。

乙方：，性别，汉族，年月出生，现住。

法定代理人：，性别，汉族，年月出生，现住，联系电话。

年月日晚上点，甲方因夜间驾驶农用机动三轮车在倒车时，因该车辆没有后视镜和照明灯，且当时该车的刹车制动失灵撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方脑组织受伤和身体多处软组织挫伤，后在**市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币元（大写：元整）给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。

三、年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

样式二

旅游人身损害赔偿协议书

甲方：北京**旅行社
乙方：受伤者

二00八年十月一日在****游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议
为下协议：
1、乙方在**（景点当地）医疗费由甲方承担；
2、甲方一次性补偿乙方误工费（一个月）100*30=3000元整；
3、甲方一次性支付治疗费（换药费）500元整
4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事就此终结。
5、本协议得双方签字生效。

甲方：（签字）盖章乙方：（签字）见证人：（签字）

2008.10.1

样式三

甲方：，性别，，族，岁，身份证号：户口所在地：，户口性质：联系电话：

乙方：

事实概述：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：乙方：

2008年1月日 2008年1月日

样式四

王××工伤死亡赔偿协议书

甲方：1、李××，王××之子。

2、李××，王××之夫。身份证号码：………。

3、张××，王××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：杨××，职务：××。

丙方：夏××，身份证号码：………。

甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于2007年8月1日发生工伤事故，因医治无效于2007年8月2日死亡。为妥善解决王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，劳动。经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之张××支付赔偿金壹万元；向甲方之李××、李××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

2007年9月1日前支付张××全部赔偿金壹万元，支付李××、李××部分赔偿金伍万元；2007年10月1日前支付李××、李××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：
丙方签字：

时间

样式五

医疗事故赔偿协议书
）

甲方：_______________（医疗机构）
乙方：_________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址：
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元；
2、误工费：元；
3、住院伙食补助费：元；
4、陪护费：元；
5、残疾生活补助费：元；
6、残疾用具费：元；
7、丧葬费：元；
8、被抚养人生活费：元；
9、交通费：元；
10、住宿费：元；
11、精神损害抚慰金：元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元（不超过2人）
合计：元

五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：

样式六

行政赔偿协议书

行赔字第______号

赔偿请求人：________________________
委托代理人：________________________
赔偿义务机关：______________________
法定代表人：________________________
委托代理人：________________________

赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求：……

经调查表明：……
上述事实有……等证据予以证实。

__________（赔偿义务机关）认为……的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿；赔偿请求人提出的……的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：……
本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。

赔偿请求人：____________
委托代理人：____________
赔偿义务机关：__________
法定代理人：____________
______年______月______日

样式七

公路损害赔偿协议书（A）

甲方：
地址：
邮政编码：
电话号码：
经办人：
职务：
其他信息：

乙方：
地址：
邮政编码：
电话号码：
经办人/代理人：
职务：
其他信息：

乙方于年月日在线处违法实施行为造成公路损害，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国公路法》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。

经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。

乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币（大写）万仟佰拾元角分Y。

乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为。

本协议自甲、乙双方盖章、签字之日起生效。甲、乙双方不在同一日盖章、签字的，以最后盖章、签字日为生效日。乙方由代理人经办的，代理人签字视为乙方盖章、签字。

甲方：（章）乙方：（章）

经办人：（签字）经办人/代理人：（签字）

年月日年月日

公路损害赔偿协议书（B）

甲方：
地址：
邮政编码：
电话号码：
经办人：招用童工的处罚。
职务：
其他信息：

乙方：
地址：
邮政编码：
电话号码：
经办人/代理人：
职务：
其他信息：

号车于年月日在线处造成公路路产损失，该车为乙方所有/驾驶，甲、乙双方对此事实予以确认。

经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。

乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币（大写）万仟佰拾元角分Y。

乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为。

本协议自甲、乙双方盖章、签字之日起生效。甲、乙双方不在同一日盖章、签字的，以最后盖章、签字日为生效日。乙方由代理人经办的，代理人签字视为乙方盖章、签字。

甲方：（章）乙方：（章）

经办人：（签字）经办人（代理人）：（签字）

年月日年月日

样式九

交通事故死亡赔偿协议书

甲方：XXX

乙方：XXX,XXX,XXX,XXX,XXX,XXX

2008年5月7日17时00分，于xx驾驶小客车（内乘王XX、王x）由西向东行至北京市xx区xx与xx国道交叉口西1.5公里处时，看着擅自离职。车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于XX（甲方）与王XX的六名近亲属（乙方）就王XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁XX支付给了王XX的哥哥王XX）。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：乙方：

年月日

样式十

故意伤害人身损害赔偿协议书

甲方：，性别，汉族，年月出生，住，身份证号码为，联系电话：。
乙方：，性别，汉族，年月出生，现住，联系电话。

年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤（后经法医鉴定为轻伤）。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方XXX一次性支付医疗费人民币元（大写：元整）给甲方XX。
二、甲方XX今后左眼出现任何问题均与乙方XXX无关。
三、甲方XX今后不得再因此事追究乙方XXX的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：乙方：
年月日