北京市劳动争议仲裁委员会送  达  回  证
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  ｜  受送达人  ｜            ｜案由｜      ｜案号｜劳裁字（  ）第  号｜
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  ｜  送达单位  ｜                                                    ｜
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  ｜  送达地点  ｜                                                    ｜
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  ｜        ｜      ｜          ｜            ｜受送达人签｜  不能送  ｜
  ｜送达文件｜签发人｜  送达人  ｜  收到日期  ｜          ｜          ｜
  ｜        ｜      ｜          ｜            ｜名或盖章  ｜  达理由  ｜