附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年代、民族、事变单元、职业、住址、接洽方法。

　　附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年代、民族、事变单元、职业、住址、接洽方法。

　　诉讼哀求：

　　⒈

　　⒉

　　⒊

　　事 实 与 理 由

　　证人姓名和住址，其他证据名称、来历

　　此致

　　人民法院

　　附：本诉状副本 　 份

　　附带民事诉讼原告人             

　　年 月 日

　　注：

　　本诉状供刑事附带民事诉讼原告人告状用，用钢笔可能毛笔誊写。

　　“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年代日、民族、出生地、文化水平、职业可能事变单元和职务、住址等项。、对被告人的出生年代日确实不知的，可写其年数。

　　“诉讼哀求”栏，该当写明详细的诉讼哀求事项。

　　“究竟与来由”部门的空格不足用时，可以增进中页。

　　告状状副本份数该当按被告人的人数提交。