司法科学证据鉴定中心法医学鉴定书

司鉴医字(2006)第093号

委托单位：  山西省高级人民法院

送检日期：  2006年5月17日

案  由：  医疗损害赔偿   

被鉴定人：王某，女性，出生日期×年×月。

鉴定目的：  大同市第五人民医院对王某的诊疗行为是否有过错。

送检材料：  1、鉴定委托函；

    2、大同市第五人民医院住院病历复印件；

    3、中国人民解放军总医院部分住院病历复印件；

    4，北京中医医院病历摘要及门诊病历复印件；

    5、证明书复印件；

    6、辅助检查报告单复印件；

    7、会诊单复印件；

    8、处方复印件；

    9、费用单复印件；

    10、照片9张：

    11、双方陈述材料复印件；    ，

    一、案情摘要

    据送检材料记载，2000年5月30日被鉴定人王某因“反复右上腹痛一年余”到大同市第五人民医院住院治疗，入院诊断“慢性胆囊炎、胆囊结石”。入院后于6月1日行胆囊切除术，次日发现胆瘘，6月3日行剖腹探查、迷走胆管结扎修补、胆总管T型管引流术，8月14日出院。出院诊断：胆总管结石；胆囊切除术后。11月2日B超发现肝外胆管结石，保守治疗无效。2005年1月6日在中国人民解放军总医院行ERCP治疗，取出不规则胆色素结石1块。被鉴定人方认为大同市第五人民医院存在医疗过错，并与其损害后果有关。法院委托我中心进行鉴定。鉴定人审查送检材料，2006年5月19日发函法院要求补充村料，7点11目收到补充材料，鉴定人审查全部送检材料，经过讨论达成一致意见，制作本鉴定书。

二、文证材料审查与摘抄

    （一)大同市第五人民医院住院病历概要（2000-5-30至2000-8-14，住院科室：胸外，住院号6870)

    入院主诉：反复右上腹痛一年余。

    现病史：一年前吃炒鸡蛋后觉右上腹痛，并向右肩背部放散，疼痛呈阵发性绞痛，间歇性缓解。一年内约3—4次，均能自行缓解，近日来，上述症状再次发作，仍无发热、黄疸等。今日来我院要求手术治疗。近日体温正常，饮食、二便正常。

    入院查体：T36，80C，PSO次／分，R20次/分，BPl5．5／9·5KP。腹部平坦，右上腹有深压痛；无反跳痛，全腹无肌紧张，莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，肝脾肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音存在，腹部无震水音。

    入院辅助检查：腹部B超：胆囊结石。

    入院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石。

    诊疗经过：完善检查：6月1日行胆囊切除术，次日发现胆瘘，6月3日行剖腹探查、迷走胆管结扎修补、胆总管T型管引流术。6月10日拆线，6月21日拔管，之后出现腹痛、腹泻，考虑消化功能失调，给予对症治疗后好转，8月14日出院。

    手术前总结(有署名为王某“同意手术”的签名)：手术适应症：诊断明确，有手术指征，无明显禁忌症。手术方法：胆囊切除术。注意事项(可能发生的后果)：麻醉意外、胆瘘、残余胆石、切口感染。

    2000．6．1手术记录：实施手术：胆囊切除术(小切口)。手术经过：取右肋缘下小切口约4cm，切开皮肤，依次进入腹腔探查。术中见：腹腔无渗液，胆囊与周围无粘连，胆囊肿大约8x4x3cm，壁厚，水肿，囊内可触及多枚l×1cm结石，胆总管无增粗、结石、异物及肿瘤生长，野右叶、肝十二指肠韧带、胃窦部、十二指肠球部未见异常．依探探查所见决定行胆囊切除术(顺扎逆切法)。首先解剖胆囊三角区：套扎胆囊管结扎一道，不剪断然后结扎切断胆囊动脉。再由胆囊底部开始距肝缘015cm处剥离胆囊粘膜，至套扎线处，仔细确认所套扎物确为胆囊管后，距胆囊管0．5cm处结扎，切断胆囊管，残端贯缝扎，并新吉尔灭处理；温盐水冲洗腹腔，查无活动性出血及漏胆汁，依次关腹；

    2000-6-3手术记录：实施手术：迷走胆管残端结扎、胆总管探查T管引流术。手术后诊断：胆囊切除术后、迷走胆管瘘。肋缘下原切口延长共约10cm，，依次进行探查，术中见：小网膜乱处及右下腹有胆汁存留，量约300ml，吸清腹腔积液，见胃、十二指肠球部、横结肠、小肠、肝、脾、右肾均未见异常。胆囊无渗血及渗胆汁，胆囊管结扎线(残端)牢固无脱落，胆总管、右左肝管未查见破损及漏胆。为明确胆痿位置。于胆总管上极纵行切开胆总管，向内加压注入生理盐水，始见肝总管距胆囊管残端O.5cm处有O．1—O．2cm粗细的管道残端，由此向外少量漏胆汁。探查胆总管、左右肝管无破损，均畅通无梗阻及结石。考虑漏胆汁细小管道为迷走胆管，属胆管的变异类型。因其细小不易发现而漏扎，且田其漏胆的速度慢及量少而不易在术中发现：故形成术后胆瘘。术中结扎迷走胆管残端并贯穿缝扎。置管引流，缝扎，冲洗腹腔，查无活动性出血及漏胆汁，依次关腹。

    2000-6-5病理诊断(送检日期2000-6-1)：胆囊大小6~3~2厘米，慢性胆囊炎。

    出院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、迷走胆管瘘。

    (二)北京中医医院住院病历摘要(2002-9—2至2002-10-24，病历号：83115)及门诊病历摘要：

    现病史：患者2年前因胆囊结石、胆管结石在山西大同医院行胆囊切除术后，开始出现腹痛，以右上腹为主，向腰部放射、发热、便干，曾在协和医院B起示：胆总管结石。人民医院核磁：胆囊切除术后，胆内外胆管结石可能。

    入院西医诊断：腹痛原因待查：胆管结石；胆囊切除术后。

诊治经过：入院后给予抗炎利胆、增强胃动力、调节肠道菌群等治疗，患者无明显缓解，要求出院。 

    （三）中国人民解放军总医院（2004-12-27至2005-1-11，病历号441863）

入院诊断：胆总管内结节性质待定：胆囊切除术后。