胆囊结石早期常无明显症状，当胆囊内小结石嵌顿于胆囊颈部时可引起临床症状。胆绞痛是其典型的首发症状，为右上腹剧烈阵痛，向右肩放射，可伴恶心，呕吐，也可在几小时后自行缓解。查体一般在右上腹胆囊区可有压痛，有时可扪及肿大的胆囊。依据病史和体检，结合B起检查可良明确诊断。治疗方法较多，以外科手术治疗为主。胆囊切除术是最佳选择，其适应症包括反复发作引起临床症状、发生嵌顿导致急性胆囊炎或穿孔、慢性肥囊炎使胆察萎缩无功能等。

    审查送检病历材料，被鉴定人的病史、症状、体征及腹部B超检查结果符合胆囊结石、胆囊炎的临床表现，且己反复发作多次，入院时无急性感染情况，临床决定行腥囊切除术符合诊疗规范。

    3．关于胆囊切除术后发生胆瘘问题。

    在医学鼯剖学中，迷走胆管是胆襞床浅层组织中Luschka管，多汇入胆囊，发生率约25％～30％。有时左肝三角韧带内也存在迷走胆管；在手术操作中，切开胆囊浆膜层后用分离钩沿浆膜下层分离，应尽可能保护完整的胆囊床以避免损伤迷走胆管。尽管如此，部分迷走胆管损伤后的艇瘘也在所难免。因此，切下胆管后，胆囊床的普遍电凝处理，可将细小的迷走胆管残端闭合，也可置多孔腹腔弓l流管，预防胆瘘。此类胆凄均可经5～7天的通畅引流治疗而自行愈合。

    据送检病历材料载，被鉴定人2000年6月1日行胆囊切除术，术后第一天出现右下腹痛，经检查考虑为胆瘘，从6月3日第二次手术记录和术后病程记录中，可知为迷走胆管瘘。医院方认为造成迷走胆管瘘的原因为迷走胆管为变异类型、细小不易发现，在第一次手术中漏扎所致。迷走胆管确为解剖中变异类型，但现有文献资料中已大量报道在肝胆手术中应密切注意此类变异及如何避免其损伤。现有材料已明确，该院在对被鉴定人实施胆囊切除术中，因漏扎迷走胆管而发生胆瘘；且未放置引流管，造成术后无法畅通引流，而须行二次手术治疗。

    4、关于肝外胆管结石治疗。

    在医学解剖学中，肝管汇合部以上的肝胆管系统称为肝内胆管，汇合部以下的肝压管系统称为肝外胆管。胆总管属亍肝外胆管。原发性胆管结石是指发生于肝内外胆管而非来自胆囊的结石。其发生发展与道感染有密的关系。肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，目前内镜诊治技术提高，经内镜在作ERCP检查的同时，也可向胆总管放置石篱取除结石。

    审查送检病历材料，被鉴定入于2000年11月，2日大同市第五人民医院B超检查发现肝外胆管结石，此后在大同市第五人民医院、中国人民解放军总医院、北京协和医院、北京中医医院等多家医院进行B超、MRI等检查均证实胆总管(肝外胆管)结石。2005年1月6日．被鉴定人在中国人民解放军总医院行ERCP治疗，取出不规则胆色素结石1块，镜下诊断检查结果为胆总管结石。由此可见，被鉴定人在4年余时间内胆总管结石一直存在。

  审查送病历后见，被鉴定人2005年1月6日在中国人民解放军总医院行ERCP治疗，取出不规则胆色素结石1块。被鉴定人方陈述认为胆总管结石的形成是剖腹探查手术中将手术线团异物遗留在胆总管，胆色素沉积在线团上而形成的．被鉴定人住院陪护人员提供证言说明2005年1月10口排出的粪便中有线团。中国人民解放军总医院1月7目、10目的病程记录，被鉴定人1月10日排出的粪便中有一黑色物，但无法证明该异物来源于胆管。送检的照片中无法明确粪便中黑色物体性质，故现有材料无法证明被鉴定人排出粪便中的异物与手术遣留线团形成结石有关。

    综上所述，大同市第五人民医院在对被鉴定人王某胆囊结石诊断及行手术治疗方案符合医疗规范。但医院存在将胆囊疾病患者收入胸外科、手术中因漏扎迷走胆管导致术后出现胆瘘的医疗过失。而被鉴定人粪便中的黑色异物，依据现有材料无法明确其来源与性质。

    (二)因果关系；

    l、被鉴定人王某胆囊切除术后发生胆痿与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。

    据送检病历材料载；被鉴定人是在医院行胆囊切除术后出现胆瘘，在第二次手术记录及术后病程中已经明确记载，发生胆瘘的原因是第一次手术漏扎迷走胆管所致。因此，被鉴定人胆瘘是手术造成，与医院的医疗行为有因果关系。

    2．被鉴定人肠粘连与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。

    肠粘连是一种常见病、多发病，从病因学来说，除了先天因素以外，运有损伤和炎症原因。临床上肠粘连病人多发生于手术之后。肠粘连病人的症状可因粘连程度和部位而有所不同。轻者可无任何症状，或偶尔在进食后出现轻度腹痛腹胀；重者可经常伴有腹痛腹胀、排气不畅、嗳气、打嗝、大便干燥等。

    检查送捡材料，被鉴定人陈述手术后长期腹痛、腹腭、便秘等症状，丰润区清华医院X线检查报告示广泛性肠粘连，结合丰润区清华医院的诊断证明书及处方给予肠粘连丸、通肠散治疗，被鉴定人肠粘。从现有材料见被鉴定人在腹腔手术后出现肠粘连症状，且第二次手术见腹腔存留胆汁约300ml，存在易发生肠粘连因素,故被鉴定人肠粘连与大同市第五人民医院的手术行为有因果关系。

3、被鉴定人粪便中异物与大同市第五人民医院的医疗行为有无因果无法明确。

  被鉴定人粪便中的黑色异物，无法证明其来源与性质，故无法明确与医院的医疗行为是否存在因果关系。

    四、鉴定结论

    l、大同市第五人民医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在医疗过失。

    2，被鉴定人王某胆囊切除术后发生胆瘘与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。

    3、被鉴定人王某肠粘连与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。

    4、被鉴定人王某粪便中异物与大同市第五人民医院医疗行为的因果关系无法明确。

    鉴定人：  主任法医师：  

              主任法医师：

              主检法医师：

鉴定助理：

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