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网易博客安全提醒：系统检测到您当前密码的安全性较低，为了您的账号安全，建议您适时修改密码 立即修改 | 关闭 医疗事故鉴定申请书医疗事故争议技术鉴定移交书 :30| 分类： 范文| 标签：|字号大中小 订阅医疗事故鉴定申请书 申请人： 申请人住址： 身份证号： 被申请人： 法定代表人： 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 事实和理由： 患者***，女，**岁，于****年**月**日因足月待产，入住被申请人妇产科分娩，*月*日*时**分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，*时*分顺利产下一男活婴，并安全返回病房，*时*分，产妇出现大出血，经输血等抢救无效死亡。 申请人认为被申请人存在以下问题或疑点： 一、…… 二、…… 三、…… 据以上*点，申请人认为患者的死亡这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。 为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵学会依法给予鉴定。 此致 xx市医学会 申请人： 医疗事故争议技术鉴定移交书 移交鉴定 单位 名 称 经办部门 地 址 邮政编码 联系人 职务 联系电话申请鉴定方 患方 或 医方 患方 患者姓名 性别 年龄 患者代理人姓名 代理人与患者关系 联系电话 患方地址 收件人 邮政编码 医方医疗机构名称医疗机构地址 邮政编码医疗机构代理人姓名 联系电话 首次鉴定结论 首次鉴定时间申请鉴定理由 有 关 事 实 情 况 争 议 要 点 移交单位签章 移交单位 （公章） 经办人签字： 移交日期： 年 月 日 请将表内各项填写清楚，否则视为不符合要求，提交《医疗事故争议技术鉴定移交书》时，请同时附申请人申请书、首次鉴定书。 (责任编辑：admin) |
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