医疗事情判断委托书

申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年代:X年X月，民族：X族，事变单元:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，接洽电话:XXXXXXX。

被申请人：单元名称：XXXXXXX(要写全称)，地点:XXXXXX，接洽电话:XXXXXXX。

法定代表人(认真人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事情技能判断;

究竟和来由

XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明究竟颠末及要求申请作医疗事情技能判断的来由。)

此致

XXXXX县(区)卫生局

申请人：XXXX

XXXX年XX月XX日

附：证据原料XXXXXX

医疗事情技能判断委托书

赣州医鉴200 - 号

委托

判断

单元名 称 包办部分

地 址 个人证件名称

接洽人姓名 接洽电话① ②

医患

两边

根基

环境

患 者 姓 名 性别 年数 病案号

患者署理人姓名 事变单元 电话

医 疗 机 构名称 法人代表姓名

地点 邮 政 编 码

医疗机构署理人名称 事变单元 电话

设区市判断结论

委托判断事由及判断要求：

委托单元(公章)

经 办 人 签 字：

年 月 日医疗事情技能判断措施

(一)三种判断的提起方法

1 、两边当事人协商办理医疗事情争议，需举办医疗事情技能判断的，应配合书面委托医学会的医疗事情技能判断事变办公室组织举办医疗事情技能判断措施。

A 、医、患两边当事人或署理人别离填写判断委托书并具名。

B 、医方署理人应出示本人身份证、医疗机构执业容许证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件供磨练，并同时向医疗事情技能判断事变办公室提供经法人代表具名的署理人身份证、医疗机构执业容许证、医疗机构法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供存档。C 、患方和或其署理人应向医疗事情技能判断事变办公室出示患者的身份证或其户口地址地派出所出具的身份证明书、委托署理人身份证及授权委托书原件、或法定署理人身份证及户口地址地派出所出具的其法定署理人身份证明书以供磨练，并同时向医疗事情技能判断事变办公室提供患者身份证、授权委托署理人、法定署理人身份证复印件和相干证明书的原件以供存档。

D 、磨练委托署理人、法定署理人的资格是否切合《民法通则》的有关划定。

E 、具体挂号医患两边的通讯地点、邮编、接洽人姓名、电话号码、 Email 等。

F 、成立判断档案，并将所收到的原料归档。

G 、一担当理，以邮政信函方法或送达签收方法别离向医、患两边发出受理关照书。

2 、县级以上处所卫生行政部分接到医疗机构关于重大医疗纰谬举动的陈诉可能医疗事情争议当事人要求处理赏罚医疗事情争议的申请后，对必要举办医疗事情技能判断的，该当书面移交认真初次医疗事情技能判断事变的医学会组织判断。

A 、查收卫生行政部分移交的必要举办医疗事情技能判断的医疗事情争议书面原料，包罗医疗事情争议当事人向卫生行政部分提出行政调整的申请书。

B 、由卫生行政部分填写判断委托书。

C 、关照医、患两边当事人提交 1 、 B 、 C 所说起的根基原料。

D 、具体挂号医患两边的通讯地点、邮编、接洽人姓名、电话号码、 Email 等。

E 、成立判断档案，并将所收到的原料归档。

F 、一担当理，以邮政方法或送达签收方法别离向卫生行政部分和医、患两边发出受理关照书。

3 、司法构造委托的医疗事情技能判断。

A 、收取司法构造的委托书。

B 、稽核司法构造送达的全部原料并建档。

C 、关照医、患两边当事人提交 1 、 B 、 C 、所说起的根基原料。

D 、具体挂号医患两边的通讯地点、邮编、接洽人姓名、电话号码、 Email 等。

E 、成立判断档案，并将所收到的原料归档。

F 、一担当理，以邮政方法或送达方法别离向司-法-部分和医、患两边发出受理关照书。

(二)缴纳判断费

1 、两边当事人配合委托医疗事情技能判断的，由两边当事人协商预先缴纳判断费。

2 、卫生行政部分移交举办医疗事情技能判断的，由提出医疗事情争议处理赏罚的当事人预先缴纳判断费。

3 、县级以上处所卫生行政部分接到医疗机构关于重大医疗纰谬举动的陈诉后，对必要移交医学会举办医疗事情技能判断的，判断费由医疗机构付出。

4 、司-法-部分委托举办的医疗事情技能判断，判断费由提告状讼的当事人付出。

5 、判断后按照判断功效，判断费别离由医患两边协商办理，或由卫生行政部分、司-法-部分裁决。

6 、由医学会财政部分按物价部分的订价划定收取判断费，并出具收条。

(三)判断的受理

1 、医学会在确认判断费已缴纳后向委托判断的各方发出版面的关照(邮政信函或送达签收)，受理日期以交费日为准。

2 、医学会自受理医疗事情技能判断之日(以交费日为准)起 5 日内，关照医疗事情争议两边当事人凭证《医疗事情处理赏罚条例》第

28 条划定提交医疗事情技能判断所需的原料。医疗机构提交的有关医疗事情技能判断的原料就当包罗下列内容：

A 、住院患者的病程记录、死亡病例接头记录、疑难病例接头记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

B 、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检讨陈诉)、医学影像搜查资料、非凡搜查赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记录单、病理资料、照顾护士记录等病历资料原件;

C 、急济急危患者，在规按时刻内补记的病历资料原件;

D 、封存保存的输液、打针用物品和血液、药物等实物，可能依法具有检讨资格的检讨机构对这些物品、实物作出的检讨陈诉;

E 、与医疗事情技能判断有关的其他原料。

F 、在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机组成立病历档案的，由患者提供。

3 、当事人该当自收到医学会的关照之日起 10

日内(以邮戳或送达签收日为准)提交有关医疗事情技能判断的原料、书面汇报及答辩。

(四)不予受理

1 、对不切合受理前提的，医学会不予受理。不予受理的，以书面关照声名来由(邮政信函或送达签收)。

2 、按照 < 医疗事情技能判断暂行步伐 > 第十三条的划定，有下列气象之一的，医学会将不予受理医疗事情技能判断：

A 、当事人一方直接向医学会提出判断申请的;

B 、医疗事情争议涉及多个医疗机构，个中一所医疗机构地址地的医学会已担当理的;

C 、医疗事情争议已经人民法院调整告竣协议或讯断的;

D 、当事人已向人民法院提起民事诉讼的(司法构造委托的除外);

E 、犯科行医造成患者身材康健侵害的;

F 、卫生部划定的其他气象。