(一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明;
(二)和工作场所内,因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工
作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料及安全监督部门事故处理的材料结论;
(三)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明,人民法院的判决书或者其他有效证明;
(四)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的证明;
(五)上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门的责任认定书或者其他有效的法律文书等相关证明;
(六)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(七)属于抢险救灾等维护国家利益,公共利益活动中受到伤害的,提交事发地县级以上有关部门出具的证明;
(八)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人旧伤复发的,提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明;
11,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.
12,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
13,工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的,在备注栏写明所填内容是否真实,并签字,盖章.
14,劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况和受理的意见.
附件3:
延长申请时限申请表
[20 ] 号
申请人名称
联系人
申请事项
联系电话
申 请 理 由
(用人单位盖章)
年 月 日
初 审 意 见

(受理人)
年 月 日
劳动保障行政部门意见
(劳动保障行政部门章)
年 月 日
备 注
注:一份交用人单位,一份交社保经办机构,一份由劳动保障行政部门留存.
附件4:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请材料接收凭证(存根)
[20 ] 号
今收到 (申请人)报送的关于 (受伤人姓名)的工伤认定申请材料 份 页.(见材料清单)
申请人:(签章) 经办人:(签章)
年 月 日 年 月 日
注:申请人应对其提交的全部材料的真实性负责.如有不实,申请人应承担相应的.
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