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医疗事故鉴定申请书

时间:2012-07-07 04:37来源:吖吖 作者:贾同辉指画 点击:
鉴定申请书 申请人:XXX,男,年月日出生,汉族,住XXXX。 法定代理人:XXXX,XXXX母亲。 被申请人:XXXXXX属北京天坛医院 地址:北京市XXXX 法定代表人:XXXX, 电话:XXXXX 申请事项: 请求贵院委托鉴定机构进行如下鉴定: 1、对申请人伤情进行伤残等级鉴定

鉴定申请书
申请人:XXX,男,年月日出生,汉族,住XXXX。
法定代理人:XXXX,XXXX母亲。
被申请人:XXXXXX属北京天坛医院
地址:北京市XXXX 法定代表人:XXXX, 电话:XXXXX
申请事项:
请求贵院委托鉴定机构进行如下鉴定:
1、对申请人伤情进行伤残等级鉴定
2、对被申请人在的诊疗过程中致使申请人受伤是否存在医疗过错及其医疗过错给申请人造成的损害后果是否存在因果关系进行鉴定;
3、对被申请人的过错行为给申请人造成的损害后果的责任程度进行鉴定。
事实与理由:
申请人的母亲XXX到首都医科大XXXX院处就诊,生产过程中,由于XXXX的过错,致使申请人出生后左上肢少动,经北京市儿童医院及积水潭医院会诊确诊为:新生儿臂丛神经损伤。为查清案件事实,确定申请人的伤残等级及被申请人是否存在医疗过错,根据《民事诉讼法》及相关法律规定,请求贵院委托鉴定机构进行相关鉴定。
此致
北京市崇文区人民法院
申请人:
年 月 日
(责任编辑:admin)
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