（保定律师 张荣安）

医疗事故鉴定陈述材料

是指发生医疗纠纷后，经卫生局指定或者人民法院委托，医学会进行鉴定前，医患双方提交给医学会专家的书面汇报材料。

该材料没有统一的格式，鉴于是让医学专家看的，不仅要符合医理，还要有论理性。本人根据经验设计一参考要点，对出席鉴定会做陈述很有帮助。

陈述材料又分患方陈述材料和医方陈述材料。

（一 ）陈述材料参考要点

1、开头语。

2、患者的一般情况及诊治经过。

3、对诊疗护理过程是否合规及违规的论述。

4、发生诉讼后的诉讼观点介绍。

（二）医院方陈述范文一例。

×××医院的陈述材料

尊敬的市医学会各位专家：

现将我院对杜水共的诊治经过和家属与我院医疗纠纷争讼的情况汇报如下：并诚恳地接受各位专家的询问。

一、患者一般情况及诊治经过。

患者杜水共，男性，45岁（2002年）保定市**厂干部，主因间断食欲不振，乏力半年，加重伴肝区疼痛7天于2002-12-17日9：00入院。

入院前半年无明显诱因出现食欲不振，乏力,当地查HbsAg+﹑肝功异常，口服药治疗1个月，症状缓解停药，之后未再复查，7天前因饮酒后出现食欲不振，乏力，伴肝区疼痛，HbsAg+,抗-HBc+,HbeAg+(大三阳)，ALT69u/L，AST102u/L，A/G:40.9/31.5=1.30 ， HBV-DNA(PCR)4×105cp/ml ， 血沉3mm/h ； 血常规 RBC5.59×1012/L ﹑ Hb 190g/L ﹑ WBC 6.7×109/L ﹑ PTC109×109/L; 尿 PH 4.5 余皆阴性;粪常规正常;B超：肝左叶前后径56.6mm，肝右叶斜径120mm,肝肋下未探及，肝包膜光滑，肝实质回声增粗增强欠均匀，管状结构欠清，门脉105mm.肝内胆管不扩张，胆囊64×39mm，囊壁粗糙，厚35.7mm，脾肋下未及，回声均匀，Z脾门脾静脉不宽，入肝血流，平均流速17mm/s，双肾包膜光滑，肾皮质均匀﹑肾盂肾盏排列整齐，未探及占位性病变，结论 1.肝回声及囊壁改变符合慢性肝损害。2.双肾无异常改变。心电图示窦性心率72次/分，正常心电图，以“病毒性肝炎，乙型 慢性”收入院。

自发病以来，大便为正常，黄色软便，无呕血、黑便及陶土样便，无鼻衄及牙龈出血，无皮肤瘙痒、关节疼痛及皮疹，无腹泻双下肢浮肿及体重明显下降。

既往体健，无结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史，病前半年内无特殊注射及输血史，无乙肝疫苗接种史。

生于原籍，未到过传染病流行区及牧管区，生活环境不接触毒物、放射性及传染性物质，嗜烟酒，否认性病冶游史，家族中无其他传染病及遗传病患者。

体格检查：T36.4°C﹑P76次/分 ﹑R19次/分﹑ BP13.5/8.5Kpa﹑ 发育正常，营养中等，神志清，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点、皮疹及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无异常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻无异常，呼气无特殊气味，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一至，语颤均等，双肺叩清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。医疗事故申请怎么写。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下剑下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，腱反射正常，病理反射未引出。入院诊断：病毒性肝炎乙型慢性（轻度），予以戒酒、保肝、降酶、活血化瘀、调节免疫、抗病毒等治疗，治疗1个月后，ALT88u/L AST 241u/L (常规情况下应用干扰素治疗后转氨酶可以升高，医生可根据升高的程度予以相应的处理，这是常识性问题、属于正常的)；患者2003年1月16日尿常规出现红、白细胞，偶见颗粒管形，但无尿频、尿急、尿痛，血常规正常，尿素氮、肌酐正常，肾脏B超正常，考虑：1.乙肝相关性肾炎；2.泌尿系感染；曾加用抗生素治疗，2003年1月29日自动出院。出院时情况：一般情况好，巩膜无明显黄染，心肺未闻及异常。肝脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水阴性。

二、对诊治护理过程是否合规的争执要点及诉讼情况。

2004年2月10日，患者家属刘××、杜××向法院起诉我医院，认为：1.我院对杜水共“病毒性肝炎”的诊断是错误的；2.对杜水共应用“干扰素”导致肝功能的恶化；3.患者出院后在外单位经B超、CT诊断为肝癌，我院存在误诊误治问题。

鉴于以上情况，我医院认为：

1.根据2000年10月全国《病毒性肝炎会议制定的诊断标准》，急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎，或HbsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。患者杜水共病史半年，食欲不振、乏力，肝功能异常，乙肝病毒指标阳性，诊断病毒性肝炎乙型慢性是正确的。

2.鉴于乙肝病毒是引起和加重肝损害的根源，因此，慢性乙型肝炎的治疗原则为对因治疗和对症治疗，正基于此，我们不仅应用了保肝、降酶、活血化瘀的药物，同时使用了抗病毒药物干扰素，治疗是得当的，不存在原告诉称的应用干扰素导至肝功能恶化的问题。

3.一般情况下，慢性肝炎发展成肝硬化以后部分患者转成肝癌，也有肝炎直接转变为肝癌的，属于罕见病例。我们不否认患者有癌变的可能性，但确诊肝癌必须有病理报告支持，因为近年来用CT、B超误诊为肝癌的病历履见不鲜，比如：2004年第2期《实用肝脏杂志》刊登解放军第175医院传染科的文章《666例肝穿活体组织检查病理分析》中1例经B超、CT、核磁均诊断为巨块型肝癌，后经病理检查为肝血管瘤。本案中患者家属诉我院误诊的同时，不能出示肝癌的病理学确诊依据，这是本案争执的关键所在。

鉴于上述，敬请各位专家以认真负责的科学态度，对此案作出科学、公正的结论，以保护医院的合法权利！

××医院

2004年9月14日

患者吴旭成的汇报材料

尊敬的市医学会各位专家：

首先感谢你们在百忙之中抽出时间来为我们的医疗纠纷进行鉴定。下面将有关情况汇报如下，并诚恳地接受各位专家的询问。

一、患者一般情况及住院治疗经过。

2003年10月29日下午6点30分，患者（吴旭成）不幸发生车祸造成左小腿骨折、畸型、头面部软组织损伤急呼120被拉到保定市医院，门诊以“闭合性颅脑损伤、头面部皮肤擦挫伤，左胫腓骨骨折收住院。晚8点进行头面部的伤口缝合、止血。在左腿膝下（胫骨结节处）有约1.5厘米的挫伤，是与汽车保险杠的确及点，距下方骨折端约10厘米。对这个小挫伤口进行了简单的“……清创缝合、无菌覆盖……”（见10月30日手术记录）。除此之外腿部无其它外伤。第二天上午11点即伤后的第17小时，医院为患者实施切开胫骨内固定复位手术，逐级扩髓4毫米后插入髓内钉。手术历经约2小时返回病房，开始了长达83天的住院治疗期。

11月30日（手术后的第30天）患者左小腿手术区发生红肿、皮温升高和疼痛。12月2日体温升高。医院做出“软组织损伤、修复期所致和局部感染”的诊断，后来又认为是“线孔感染”。采取对症治疗，局部换药、引流、抽脓、输青霉素等。12月6日引流一次、以后多次将流出的脓液扔掉。医院只注意到了偶有症状的减轻，认为这是好转的迹象，没有观察到骨髓炎发生并向纵深发展、反而热衷于无休止地做脑CT。一连做了6次脑CT结果正常还要继续做。在家属的强烈抗议下才停止。后来骨髓炎越来越重，流脓时带有坏死骨块流出。这种状况持续了一个月。由于医院大夫对出现的骨髓炎不认识，又没有细菌培养室，无法做出正确、及时的诊断，对患方多次请外院骨科专家会诊的要求不予采纳。也不向患者进行可以转其它医院治疗的告知。后来患方向外院骨科专家咨询并强烈要求下，医生才同意送省职工医学院附属医院做细菌培养，医疗事故鉴定等级。化验后诊断为“骨髓炎”证实医院以前给患者输过的青霉素为“耐药”的无效药物。诊断明确后仍不能采取拆除髓内钉的有效措施，继续保守治疗20天。1月19日已是大年三十。鉴于医院不会治疗骨髓炎只是告诉患者作好截肢的准备，患者们强烈要求转院。在过完春节后的正月初六，到石家庄省三院住院治疗，第二天即重新手术取出“髓内钉”，转为外固定手术，在取出小腿锁钉时，“发现数根锁钉粘满脓性分泌物，骨髓腔有脓液流出，”。省三院改变固定方式骨髓炎得到控制。由于骨髓炎持续时间较长，造成骨折端坏死，骨不连接，使简单的手术复杂化。给患者造成了巨大的痛苦和经济损失。

二、医院存在的违规行为与医疗过错。

随着时间的推移和多方面的咨询，我们发现在住院期间患骨髓炎并不是“不可避免的并发症”，而是由于医院的医疗过错所致，理由如下：

（一）在伤口未彻底消毒、清创的情况下，于伤后第17小时实施开放性髓内钉固定术，违反诊疗常规增加了感染机会。患者于伤后30分钟到达医院，很快被收住院，医院诊断为开放性骨折。但不按照“开放性骨折应当彻底清创”和“晚于8小时，即使污染不严重也不宜使用髓内钉”的诊疗常规施治（见《骨与关节损伤》人民卫生出版社2004年8月第三版。），在患者的生命体征平稳、不存在手术禁令症的情况下无原则地推迟到伤后第17小时，也就是细菌繁殖的高峰期实施切开内固定术。无疑增加了骨髓腔感染的机会。与此相对比，腓骨没有切开，采用手法复位就没有发生骨髓炎。很显然，胫骨骨髓炎的发生与医院违反诊疗常规的治疗措施有关。

（二）对发生的骨髓炎不能及时诊断，观察治疗长达30天，延误正确治疗50天。医院没有微生物培养室，对细菌性感染无法确定致病因子，不可能对感染性疾病在第一时间内做出正确的诊断和实验室确诊。在这种情况下，医生只能是评临床经验进行观察、对症治疗，而观察治疗在法规上是有时间限制的，在一定时间内不能诊断的观察治疗应当向患者进行风险告知。由于医院的医务人对发生的骨髓炎不认识，对多次流出的脓液扔掉而不知道做细菌培养。 又加之经治医生固执已见，他认为在骨折部位对应的手术区发生的红、肿、热、痛不一定是骨髓炎（在庭审笔录中被告方进一步强调）；对于患方多次提出的请省、市其它医院的骨科专家会诊要求不予理采，一味地对根本不存在的脑挫裂伤无休止地做CT。（敬请专家注意：本病历中存在6个结果正常的头颅CT片），11月30日出现症状的骨髓炎一直到12月下旬病情持续性加重，患方找人咨询外院骨科专家明确告诉我们应当考虑骨髓炎并做细菌培养。在我们的强烈要求下，医院才同意抽脓送省职工医学院附属医院细菌培养。经省职工医学院附属医院检验诊断骨髓炎后，患方又咨询外院骨科专家，应当取出髓内钉、冲洗骨髓腔改为外固定术。但医院仍不采纳，继续保守治疗20天。很明显：医院根本不懂治疗骨髓炎的常规技术。对于这么长期限的观察治疗，被告医院在法庭上的解释是：“诊断疾病需要有一个过程”。我们不否认医务人员认识疾病需要有一个过程。但是这个过程是有限度的。感染性疾病与燃火的道理是一样的，大火燃尽后再报火情是没有任何意义的。如果不能做到早诊断、早治疗，老百姓花钱住医院有何意义？卫生部在《医院工作制度》中明确规定：“观察治疗不得超过3天”。被告医院的行为显然与此相勃，医疗过错是显而易见。

（三）违规篡改手术记录，虚构开放性骨折和清创的情节，以“骨髓炎是不可避免的并发症”为由推脱责任。患者在医院住院发生了骨髓炎，延误有效治疗达50天。可以想象，50天的无效治疗对患者们农民来说会造成多么大的损失？患者们是在对医院允满信心、在长期、无效治疗和大量投入医药费、并在外院骨科专家的咨询下对医院失望的。患方在转院前经医生允许自费复制了自已的住院病历。对医院长期无效治疗提出了指责。在患者转院后，竟然篡改75天以前形成的手术记录以推脱责任。

1、吴××医生在75天后改10月30日手术记录：在记录中加入 “……左小腿上段前侧有约1.5cm裂伤口，边缘极不规整，出血，取肥皂水，清水刷洗术区皮肤，生理盐水，双氧水反复冲洗伤口，常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌单后，0.1%新洁尔灭溶液渍泡伤口，局麻成功后，探及伤口深达骨质，清除创血污染及失活之组织等，仔细止血，再次冲洗伤口，无菌拭干，查无出血，清点器械及纱布等无误后缝合伤口，外敷无菌敷料……”字样。原来的手术记录是简单的“……清创缝合、无菌覆盖……”8个字；而篡改后的手术记录是137个字的清创记录和外伤口的描述。敬请各位专家对比详察。

2、科主任连××在75天后改10月30日手术记录：加入“……（原开放伤口在内上方）……”字样。而最早的手术记录无此内容，以说明开放性骨折，敬请各位专家对比详察。

上述两份篡改的病历，被告医院在两次的法庭审理中已经提交。由于患方有2004年1月15日复制的病历，庭审质证中真假对比、十分清楚。医院的篡改病历行为，不仅清楚地表明了虑构情节、造假、推脱骨髓炎责任这一目的指向。请各位专家思考：医生几乎每周或每天都在做手术，75天以后还能清楚地记回忆75天以前的手术细节情况吗？怎么能说明原来的记录是假的，以后加入的是真的？这种行为与卫生部颁发的《病历书写基本规范》第二十三条（十三）“手术记录……应当在术后24小时内完成。”的规定明显相勃，其违法性和造假性是比较清楚的。

从上述的汇报中可以看出：患者患骨髓炎绝不是骨折后“不可避免的并发症”，而是医院违反医疗常规所发生的医源性感染。发生骨髓炎后又不能及时诊断和治疗，违反诊疗常规和误诊误治交织在一起给患方造成了很大的经济损失和精神痛苦。恳请各位专家以认真负责的科学态度，给患者们一个公正的结论。保护患者的合法权利。

患者吴旭成

2005年6月20日