甘劳社工认字[]第 号

职工工伤认定申请表

申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人

单位 法定代表人

单位地址 邮编

联系人 联系电话手机

参保代码单位性质

行业风险类别事故类型

伤（亡）职工姓名 联系电话

家庭住址邮编

事故发生或职业病确诊时间年月 日

劳动保障卡号 工种

身份证号

甘肃省劳动和社会保障局印制

填报要求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。学会工伤死亡认定标准。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

用人单位对有关事故发生经过的详细调查：

用人单位对有关事故发生经过简述（不超过50个文字）：

劳动关系及承担工伤保险责任单位签章：年月日

注：此页由用人单位填写。

受伤职工对事故经过的自诉：

伤（亡）职工身份证复印件粘贴处

复

受伤（职业病）职工签名：

代笔人签名：

注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签名注明，同时提交代笔人身份证复印件。

用

人

单

位

意

见

盖章：

年 月 日

主

管

部

门

意

见

盖章：

年 月 日

区

劳

动

保

障

部

门

意

见

盖章：

年 月 日

劳

动

保

障

行

政

部

门

审

核

意

见

经调查，依据《工伤保险条例》（国务院第375号令） 第 条第项、第 条第项规定，认定同志于 年 月 日发生（诊断）的伤（亡）（职业病）为工伤（亡）、视同工伤（亡），不属于工伤（亡）、不视同工伤（亡）。

备注：□交通事故、□民事赔偿、□个人申报、□职业病、□有效期一年、□超过三十日申报

经办人签章：

复核人签章： 审核人意见：

年 月 日 年 月 日

经调查，依据《工伤保险条例》（国务院第375号令 ）、《江苏省实施<工伤保险条例>办法》（省政府第29号令）等有关规定，决定不予受理、中止、终止

同志的工伤认定申请。

经办人签章：

复核人签章： 审核人意见：

年 月 日 年 月 日

受

理

情

况

申报人

申报时间

受理人

受理时间

送

达

签

收

今收到《职工工伤认定书》（宁劳社工认字[]第号）一式两份，一分由单位保存，另一份由所在单位在7日内送个人保存。

用人单位签收人：年月 日

今收到《职工工伤认定书》（宁劳社工认字[]第 号）一式一份。

伤（亡）职工或直系亲属签收人： 年月 日

邮

寄

方

式

送

达

送达用人单位：

邮寄时间： 年 月 日

送达伤（亡）职工或直系亲属：

邮寄时间：年 月 日

行政复议机关

行政诉讼一审机关

行政诉讼二审机关

时间

答辩人

结论

备

注